國醫(yī)保局 人力資源社會保障部

關于印發(fā)《國基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（2025年）的通知

醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)保局、人力資源社會保障廳（局）：

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，穩(wěn)步提參保人員用藥保障水平，支持創(chuàng)新藥質(zhì)量發(fā)展，按照《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》、《國醫(yī)保局?國衛(wèi)生健康委關于印發(fā) 的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕16號，以下簡稱《若干措施》）、《2025年國基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險以及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》（以下簡稱工作方案）要求，國醫(yī)保局、人力資源社會保障部組織調(diào)整并制定了《國基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》（以下簡稱新版藥品目錄）以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡稱商保創(chuàng)新藥目錄）。現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關事項通知如下：

一、做好新版藥品目錄落地執(zhí)行工作

（一）及時切換新版藥品目錄。

新版藥品目錄自2026年1月1日起正式執(zhí)行，《國基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2024年）》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕33號）同時廢止。各地要嚴格執(zhí)行新版藥品目錄，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注、甲乙分類等內(nèi)容。要及時更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，將新增的醫(yī)保目錄藥品按規(guī)定納入，調(diào)出的藥品按規(guī)定刪除，調(diào)整“備注”內(nèi)容的藥品要更新支付范圍，同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對接，落實新版藥品目錄管理要求，加強費用審核和基金監(jiān)管。

對于本次目錄調(diào)整中未成功續(xù)約被調(diào)出目錄的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)，給予其6個月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)?；鹂砂丛Ц稑藴世^續(xù)支付，過渡期內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要采取有措施做好銜接，指定點醫(yī)療機構及時替換。

（二）規(guī)范藥品醫(yī)保支付標準管理。

協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準。談判藥品的支付標準包括基金和參保人員共同支付的全部費用，基金和參保人員分擔比例由地方醫(yī)保部門確定。

競價藥品的支付標準是醫(yī)保對同一通用名藥品的基金支付基準。新增的國集中帶量采購藥品以本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中選價格作為支付標準。對于確定支付標準的競價藥品和國集中帶量采購中選藥品，實際市場價格出支付標準的，出部分由參保人員承擔；實際市場價格低于支付標準的，按照實際價格和醫(yī)保規(guī)定報銷。同一通用名藥品有多企業(yè)生產(chǎn)的，鼓勵定點醫(yī)療機構和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價格不于支付標準的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負擔。

協(xié)議期內(nèi)，若談判藥品或競價藥品存在新版藥品目錄未載明的規(guī)格需納入醫(yī)保支付范圍的，由相關企業(yè)向國醫(yī)保局提出申請，國醫(yī)保局確定相應支付標準后在全國執(zhí)行。協(xié)議期內(nèi)如有與談判藥品同通用名的藥品上市，省醫(yī)保部門可根據(jù)市場競爭情況、同通用名藥品價格等，調(diào)整該藥品在本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的支付標準。談判藥品或競價藥品被納入國組織藥品集中帶量采購或政府定價的，省醫(yī)保部門可按相關規(guī)定調(diào)整支付標準。

新版藥品目錄中醫(yī)保支付標準有“*”標識的，各地醫(yī)保和人力資源社會保障部門不得在公開文件、新聞宣傳等公開途徑中公布其支付標準。

（三）加強醫(yī)保支付范圍管理。

嚴格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡化表述的，以藥品法定說明書為準。各地可定期收集經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構對醫(yī)保支付范圍的反饋，國醫(yī)保局將積進醫(yī)保支付范圍的解讀工作。

二、切實提升醫(yī)保藥品供應保障水平

（四）做好新增藥品掛網(wǎng)工作。

各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)保部門要指相關藥品企業(yè)于2025年12月底前完成醫(yī)保目錄新增藥品在省藥品集中采購平臺的掛網(wǎng)工作。談判藥品掛網(wǎng)價格不得于新版藥品目錄確定的支付標準；談判藥品協(xié)議期內(nèi)如有同通用名藥品上市，掛網(wǎng)價格不得于新版藥品目錄確定的支付標準。參與現(xiàn)場競價的企業(yè)，在支付標準有期內(nèi),掛網(wǎng)價格不得于競價時的報價（具體企業(yè)、藥品及報價另行通知）。

（五）積進新增藥品進院。

各省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)保部門要會同有關部門，指定點醫(yī)療機構合理配備、使用目錄內(nèi)藥品。加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構和工傷康復協(xié)議機構協(xié)議管理，錨索將合理配備、使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的有關要求納入?yún)f(xié)議。各地確定2026年度基金支出預算時，應充分考慮目錄調(diào)整因素。對合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標準支付的，支持醫(yī)療機構自主申報特例單議。各地醫(yī)保部門應簡化程序、優(yōu)化流程，按季度或月組織對特例單議病例進行評議，并根據(jù)評議結(jié)果，對相關病例實行按項目付費或調(diào)整該病例支付標準。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構和工傷康復協(xié)議機構原則上應于2026年2月底前召開藥事會，根據(jù)需要及時調(diào)整藥品配備或設立臨時采購綠通道，保障臨床診療需求和患者合理用藥權益。按照《若干措施》《關于適應國醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》(醫(yī)保函〔2021〕182號)要求，談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，不得以醫(yī)保總額限制、醫(yī)療機構用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。鼓勵各地采取積措施介談判藥品與定點醫(yī)藥機構對接。

（六）完善“雙通道”藥品使用管理。

各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)保部門要按照《關于建立完善國醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號)要求，提升談判藥品“雙通道”工作管理的規(guī)范化、精細化水平。及時更新本省納入“雙通道”和單支付的談判藥品范圍，與新版藥品目錄同步實施。要充分考慮患者用藥延續(xù)和待遇穩(wěn)定，原則上不得以談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理為由將其調(diào)出“雙通道”和單支付范圍。???

各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)保部門要進一步加強對“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實防范和打擊欺詐騙保行為。配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方。

（七）加強基金支付監(jiān)測。

各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)保部門和人力資源社會保障部門應建立醫(yī)保目錄內(nèi)藥品配備和使用情況監(jiān)測機制。按要求將相關信息定期上報國醫(yī)保局，并加強對醫(yī)保基金支付情況特別是單支付藥品費用的監(jiān)測，確保基金安全。督促相關企業(yè)加強目錄內(nèi)藥品的供應保障，及時響應醫(yī)療機構藥品采購和患者臨床用藥需求。

三、進一步動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有銜接

（八）積進商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備使用。

各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)保局要落實《若干措施》各項要求，商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，保障臨床診療需求和患者合理用藥權益。

商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品醫(yī)保基金不予支付，不計入醫(yī)保定點醫(yī)療機構基本醫(yī)保自費率指標和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。相關商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應用病例可不納入醫(yī)保按病種付費范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)保部門可探索支持醫(yī)保定點零售藥店配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，并做好醫(yī)療機構和零售藥店終端價格監(jiān)測。支持有條件的地區(qū)將商保創(chuàng)新藥目錄藥品配備情況接入“醫(yī)保藥品云平臺”。鼓勵有條件的藥品開展真實世界醫(yī)保綜合價值評價。

（九）積動商保創(chuàng)新藥目錄納入商業(yè)健康保險保障范圍。

近日，北京市大興區(qū)存量房信息發(fā)布平臺正式上線啟用，面向大興區(qū)有二手房買賣需求的市民免費開放。除大興區(qū)之外，近年來，多地上線涉及二手房自主交易的相關服務平臺。業(yè)內(nèi)人士認為，此類平臺在房源真實上具有優(yōu)勢，但并不會對中介市場帶來過大沖擊。官方二手房信息平臺發(fā)揮作用，還需多維度保障。

各地醫(yī)保部門要會同有關部門動多層次醫(yī)療保障體系建設，積支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機構根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設計新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫(yī)療費用負擔。鼓勵有條件的地區(qū)探索開展醫(yī)保、工傷保險與商?！耙徽臼健苯Y(jié)算。

新版藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄落地過程中，各地醫(yī)保部門和人力資源社會保障部門要及時做好新聞宣傳和政策解讀，加強對醫(yī)務人員、經(jīng)辦人員培訓，及時回應患者和社會關切，營造各方面理解、支持藥品目錄落地的良好氛圍。各地遇有目錄品種界定、說明書或支付范圍理解等方面的問題，請及時反饋國醫(yī)保局、人力資源社會保障部。

手機號碼：13302071130

附件：1.國基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）

2.商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）

國醫(yī)保局

人力資源社會保障部

2025年12月5日

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