福州市職工基本醫(yī)療保險指南
(2019年03月)
1、福州市職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍是什么？
福州市行政轄區(qū)內(nèi)所有用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。
2、用人單位辦理醫(yī)療保險登記時限如何規(guī)定？
用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)，向登記地醫(yī)保中心申請辦理醫(yī)療保險登記。用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起三十日內(nèi)為其職工向醫(yī)保中心申請辦理醫(yī)療保險登記。
3、可以按靈活就業(yè)人員身份參加福州市職工醫(yī)保的人群有哪些？
(1)已參加福州市職工醫(yī)保與用人單位解除勞動關(guān)系的人員；(2)福州市行政轄區(qū)內(nèi)無雇工個體工商戶；(3)福州市行政轄區(qū)在法定勞動年齡內(nèi)具福州市城鄉(xiāng)戶籍的靈活就業(yè)人員；(4)福州市居住證（有期）持有人員。以上四類人員可按屬地管理原則，參加所在地的職工醫(yī)保。
4、職工醫(yī)保繳費基數(shù)和繳費比例有何規(guī)定？
（1）用人單位按其職工月工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費；職工按其月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險費,由用人單位從其工資中代扣代繳。職工醫(yī)保的繳費基數(shù),不得低于福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的70%,不過福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的300%（和低繳費基數(shù)每年7月1日調(diào)整）。工資總額難以確定的,以福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。
（2）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員以福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的70%為繳費基數(shù),按10%比例由個人繳納基本醫(yī)療保險費。
（3）2018年7月1日至2019年6月30日，職工基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)低不得低于4382.76元，不過18783.24元；靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保月繳費金額為438.28元；退休人員達(dá)不到規(guī)定的職工醫(yī)保繳費年限，月補(bǔ)繳金額為375.67元。
5、如何繳納職工醫(yī)保費？
（1）用人單位：用人單位攜帶經(jīng)審核的《職工基本醫(yī)療、生育保險用人單位登記表》，至管轄稅務(wù)機(jī)關(guān)辦理登記及醫(yī)保與稅務(wù)對應(yīng)關(guān)系手續(xù)。正式投保后，每月醫(yī)保中心發(fā)送稅務(wù)代征數(shù)據(jù)，由稅務(wù)按規(guī)定征繳。
（2）靈活就業(yè)人員:新參保及續(xù)保靈活就業(yè)人員，參保人員本人于受理次日后攜帶身份證、通知單到農(nóng)業(yè)銀行儲蓄網(wǎng)點足額存入本年度應(yīng)繳醫(yī)保費用，委托銀行扣繳。已辦理參（續(xù)）保手續(xù)的靈活就業(yè)人員，二年起應(yīng)于每年元月20日前，持本人身份證、醫(yī)保銀行關(guān)聯(lián)卡到福州市各農(nóng)行儲蓄網(wǎng)點，按當(dāng)年繳費標(biāo)準(zhǔn)足額存款，委托銀行扣繳。
6、職工醫(yī)保參保人員在達(dá)到法定退休年齡后，繳費要滿足什么條件才可繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇？
參保人員達(dá)到法定退休年齡時累計繳費年限（含視同繳費年限和外統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入實際繳費年限）須達(dá)到25年（含）以上，且在本統(tǒng)籌區(qū)實際繳費年限滿10年的,方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時繳費年限不足的,按申報辦理醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資60%為基數(shù),按10%的繳費比例補(bǔ)足后,方可享受職工基本醫(yī)保待遇。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費并入統(tǒng)籌基金,只計算繳費年限,不劃入個人帳戶。
7、用人單位破產(chǎn)、關(guān)閉、撤銷或者其它原因終止，已退休人員如何繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇，實行社會化管理？
用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的,對于繳費年限（含視同繳費年限）滿25年,且實際繳費年限滿10年的已退休人員直接享受職工基本醫(yī)保待遇。對于2015年1月1日前已辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的參保人員，其用人單位破產(chǎn)、撤銷、解散、改制等原因終止的，統(tǒng)一按月補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)266.67元補(bǔ)足10年后，方可享受職工基本醫(yī)保待遇，補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費并入統(tǒng)籌基金,只計算繳費年限,不劃入個人帳戶。根據(jù)自愿原則，已退休人員也可在用人單位存續(xù)期間，申請按以上標(biāo)準(zhǔn)先行補(bǔ)足實際繳費年限10年后與原單位脫鉤，實行社會化管理。
8、職工視同基本醫(yī)療保險繳費年限的計算有何規(guī)定？
參保人員應(yīng)按照我市（含縣(市)區(qū)）規(guī)定時間參保。參保人員原在國機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、國有（含國有控股）企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)等符合省市視同繳費年限規(guī)定的累計工齡可計算為基本醫(yī)療保險繳費年限；參保人員未按規(guī)定時間參保或中斷繳費的,應(yīng)按規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險費后,原符合視同繳費年限規(guī)定的累計工齡方可視同。
9、職工參保繳費年限如何影響職工醫(yī)保待遇？
職工連續(xù)參保(含視同繳費年限和外統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入的實際繳費年限)不滿12個月的，年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額(含起付線、醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)部分）不過統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)正常職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)保待遇的50%。連續(xù)參保時間12個月（含）以上的,按正常參保人員享受醫(yī)保待遇。
10、職工醫(yī)保參保人員中斷醫(yī)保關(guān)系的,如何接續(xù)醫(yī)保及享受醫(yī)療保險待遇？
職工基本醫(yī)療保險關(guān)系應(yīng)保持連續(xù)，不得隨意中斷。中斷期間選擇參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的年限不作為職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限，中斷前后的職工醫(yī)保繳費年限合并計算。中斷期間醫(yī)療保險待遇按下列辦法處理：
1、中斷時間不過3個月（含）的，以本人當(dāng)期醫(yī)療保險繳費工資為基數(shù)補(bǔ)繳后，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。
2、中斷時間過3個月的，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。重新參保時，愿意補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費的，在補(bǔ)繳后12個月內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的待遇限額按照正常職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)保待遇的50%標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；不愿意補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費的，在重新參保繳費24個月內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付的待遇限額按照正常職工基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)保待遇的50%標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
11、基本醫(yī)療保險基金可用于支付哪些醫(yī)療費用？
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分構(gòu)成?；踞t(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用須符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、基本醫(yī)療保險診療項目范圍、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍、門診特殊病種和治療項目目錄范圍相應(yīng)的管理規(guī)定。出規(guī)定范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、病種和治療項目的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。參保人員須持社會保障卡就醫(yī)購藥，刷卡結(jié)算。
12、參加職工醫(yī)?？梢韵硎苁裁瘁t(yī)保待遇？
(1)個人賬戶劃撥；(2)普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付；(3)門診特殊病種醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付；(4)住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付；(5)在職工基本醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上，享受職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)充保險待遇。
13、職工醫(yī)保費每月按什么標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶？
（1）在職職工40周歲以下（含）的按本人月繳費工資的2.8%劃入個人賬戶；41周歲至法定退休年齡的按本人月繳費工資的3.5%劃入個人賬戶。（2）退休人員按本人月基本養(yǎng)老金的4.5%劃撥。退休人員無基本養(yǎng)老金的,其個人賬戶按每人每月20元劃撥。
14、職工醫(yī)保個人賬戶的資金使用范圍?
手機(jī)號碼：13302071130(1)支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院發(fā)生的、由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用（美容、健美、非功能整容、矯形手術(shù)以及各種減肥、增胖、增等非疾病治療類除外）；(2)在定點零售藥店結(jié)算購買藥品（準(zhǔn)字號藥品、中藥飲片）、醫(yī)療器械（食藥監(jiān)械字、藥監(jiān)械字）、消毒用品（衛(wèi)消字）費用；(3)為其直系親屬繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費；(4)在我市健康體檢定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付參保人員健康體檢費用；（5）購買與職工醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品；（6）支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的預(yù)防免疫疫苗費用，包括所有的二類疫苗。
15、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金支付規(guī)定是什么？
（1）年度內(nèi)參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診符合基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
起付線1500元及以下
1500元以上-10000元（含）以下
由個人帳戶支付，個人帳戶不足時，由現(xiàn)金支付。
對象
支付比例
在職
60%（其中定點社區(qū)65%）
退休
70%（其中定點社區(qū)75%）
（2）在醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診使用國基本藥物的藥品費用取消起付線，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。
16、門診特殊病種和治療項目如何進(jìn)行備案登記？
基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目由各有關(guān)定點醫(yī)院具備相應(yīng)科主治及以上職稱的醫(yī)生填寫《福州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種治療項目備案表》，定點醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核蓋章。參保人員憑社保卡和蓋章后的《福州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種治療項目備案表》向參保所在地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保服務(wù)站提出申請登記備案。有資質(zhì)認(rèn)定門診特殊病種的市屬及以下別醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由接診醫(yī)生（主治及以上職稱）出具診斷證明，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或者承擔(dān)醫(yī)保管理的科室相關(guān)人員辦理門診特殊病種審核和網(wǎng)絡(luò)登記工作。
17、職工醫(yī)保門診特殊病種的種類及待遇支付規(guī)定是什么？
門診特殊病種(26種)
統(tǒng)籌基金年度支付限額
起付線
支付比例
醫(yī)療
機(jī)構(gòu)
社區(qū)
抑郁癥、慢病毒肝炎（乙型、丙型活動期）
4000元
800元
（其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取消起付線）
在職85%
退休90%
在職90%
退休94%
血壓病、糖尿病
4500元
腦卒中及后遺癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢腎炎
6000元
帕金森病、肝硬化（失代償期）
8000元
惡腫瘤化學(xué)治療和放射治療、重癥尿毒癥門診透析治療、結(jié)核病規(guī)范治療、器官移植抗排異反應(yīng)治療、精神分裂癥治療、門診危重病的搶救、再生障礙貧血、慢心功能衰竭、系統(tǒng)紅斑狼瘡、血友病、重癥肌無力、強(qiáng)直脊柱炎、白內(nèi)障門診手術(shù)治療、重精神病人門診藥物治療、癲癇、支氣管哮喘、苯丙酮尿癥
12萬元
備注：1、統(tǒng)籌基金支付限額包括起付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保目錄內(nèi)個人負(fù)擔(dān)部分。2、參保人員有兩個以上門診特殊病種按一個起付標(biāo)準(zhǔn)計算。
18、門診特殊病種治療項目需在哪些醫(yī)院認(rèn)定？
血壓病、糖尿病由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上別醫(yī)院；苯丙酮尿癥由省婦幼保健院；重精神病由定點精神病科醫(yī)院；帕金森病由三定點醫(yī)院；門診危重病搶救的病種由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其余門診特殊病種由二及以上定點醫(yī)院，相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認(rèn)定。
19、職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付規(guī)定是什么？
（一）統(tǒng)籌基金支付規(guī)定（按病種收費除外）
（二）按病種收費管理的病種支付規(guī)定
參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的列入按病種收費管理的病種費用，醫(yī)保按照該病種收費標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。
省屬醫(yī)院按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：
醫(yī)保
待遇
參保
對象
省屬A檔醫(yī)院（省立醫(yī)院及南院、協(xié)和醫(yī)院、附一醫(yī)院、福州總醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、省婦幼保健院、省人民醫(yī)院、省二人民醫(yī)院）
省屬B檔醫(yī)院（其他省屬醫(yī)院）
統(tǒng)籌支付比例
個人負(fù)擔(dān)比例
統(tǒng)籌支付比例
個人負(fù)擔(dān)比例
在職人員
70%
30%
75%
25%
退休人員
75%
25%
80%
20%
市屬醫(yī)院及省內(nèi)異地就醫(yī)按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：
醫(yī)保
待遇
參保
對象
三公立醫(yī)院
二公立醫(yī)院
一公立醫(yī)院
統(tǒng)籌支付比例
個人負(fù)擔(dān)比例
統(tǒng)籌支付比例
個人負(fù)擔(dān)比例
統(tǒng)籌支付比例
個人負(fù)擔(dān)比例
在職人員
75%
25%
80%
20%
85%
15%
退休人員
80%
20%
85%
15%
90%
10%
20、庭醫(yī)生簽約后醫(yī)保待遇有何優(yōu)惠規(guī)定？
參保人員辦理庭醫(yī)生簽約后，預(yù)應(yīng)力鋼絞線在簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時,享受在原有普通門診或特殊病種門診醫(yī)保報銷比例基礎(chǔ)上提五個百分點，及在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診住院取消二次起付線的優(yōu)惠政策。
21、基本醫(yī)保優(yōu)惠救治待遇包括哪些？
終末期腎病、血友病、慢髓細(xì)胞白血病、濕年齡相關(guān)黃斑變和克羅恩病門診救治；艾滋病機(jī)會感染住院救治；重精神病門診和住院救治，按規(guī)定在定點救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可享受優(yōu)惠救治待遇。
22、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)充保險待遇是什么？
職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補(bǔ)充保險是解決基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額以上的醫(yī)療費用，補(bǔ)充保險費由統(tǒng)籌基金支付，賠付范圍為職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額（12萬元）以上、50萬元（含）以下，符合醫(yī)保目錄內(nèi)住院和門診大額醫(yī)療費用，理賠比例為90％，刷卡結(jié)算。
23、參保人員異地醫(yī)療有何規(guī)定？
（1）異地就醫(yī)流程：先備案？選定點？持卡就醫(yī)，申請報備可將備案表傳真到參保地管理部。
天眼查資料顯示，太和縣習(xí)發(fā)再生資源有限公司，成立于2021年，位于阜陽市，是一以從事批發(fā)業(yè)為主的企業(yè)。企業(yè)注冊資本100萬人民幣。通過天眼查大數(shù)據(jù)分析，太和縣習(xí)發(fā)再生資源有限公司參與招投標(biāo)項目2次，利信息8條，此外企業(yè)還擁有行政許可3個。
天眼查資料顯示，撫順市順達(dá)保溫安裝有限公司，成立于2002年，位于撫順市，是一以從事土木工程建筑業(yè)為主的企業(yè)。企業(yè)注冊資本2000萬人民幣。通過天眼查大數(shù)據(jù)分析，撫順市順達(dá)保溫安裝有限公司參與招投標(biāo)項目20次，利信息5條，此外企業(yè)還擁有行政許可5個。
（2）省內(nèi)異地安置：選擇在全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其普通門診、住院治療實行免報備即時刷卡結(jié)算，門診特殊病種按規(guī)定進(jìn)行備案登記后可即時刷卡結(jié)算。選擇在非全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，填寫《福州市基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地安置登記備案表》報備后，其就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按我市基本醫(yī)保政策手工報銷。
（3）省外異地安置：提供本人或親屬的戶口簿、房產(chǎn)證、工作證等能證明申請人長期在異地居住的材料，選擇就醫(yī)地市為備案安置地（其中安置到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團(tuán)的，備案到省份），填報《福州市跨省異地就醫(yī)登記備案表》，辦理異地安置備案。備案后，在安置地的所有全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院均可即時刷卡結(jié)算，在參保地仍可繼續(xù)即時刷卡結(jié)算。
（4）省外轉(zhuǎn)院就醫(yī)（限住院）：本統(tǒng)籌區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法救治、需轉(zhuǎn)異地就醫(yī)的，轉(zhuǎn)入的省外醫(yī)院須是三甲等醫(yī)院。轉(zhuǎn)入醫(yī)院為全國聯(lián)網(wǎng)的三甲醫(yī)院，參保人員持本人社會保障卡、身份證或戶口簿原件及復(fù)印件，直接到醫(yī)保中心進(jìn)行備案登記；轉(zhuǎn)入醫(yī)院為非全國聯(lián)網(wǎng)的三甲醫(yī)院，由本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三甲醫(yī)院相關(guān)業(yè)主任及以上醫(yī)師填寫《福州市基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)院登記備案表》，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核蓋章后，報醫(yī)保中心備案登記?？缡∞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案有期為三個月，備案有期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無論本次出院日期是否出備案有期，均屬于有備案。
★重要提示
○選擇在全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，備案登記后住院治療可即時刷卡結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，參保地報銷政策；其普通門診、門診特殊病種所發(fā)生的費用按我市基本醫(yī)保政策手工報銷。選擇在非全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按我市基本醫(yī)保政策進(jìn)行手工報銷。 ○參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案登記的，在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保基金按我市規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的50%結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)?；鸢次沂幸?guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的30%結(jié)算。參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)外非定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)療費用不予報銷。
24、醫(yī)保表格指南下載
登錄福建省網(wǎng)上辦事大廳→我要辦→部門服務(wù)→市醫(yī)保中心（服務(wù)地切換為福州市）或福州市人民政府網(wǎng)站→題欄→福州醫(yī)療保障查詢。了解更多醫(yī)保相關(guān)政策，也可關(guān)注“福州醫(yī)療保障”微信公眾號查詢（具體政策以正式文件為準(zhǔn)）。◆福州市醫(yī)療保障基金管理中心（本部）（鼓樓區(qū)古田路60號福晟財富中心10、11層 咨詢電話：968906、12333 投訴電話：87842560 ）
閩清管理部（閩清縣梅城鎮(zhèn)溪濱路1號閩清縣行政服務(wù)中心二層FAX: 62301870）恩施預(yù)應(yīng)力鋼絞線價格